은평구 안심장비 지원사업

1인가구 안심홈세트 신청서

신청자	성 명			주 거 형 태	다가구 □ / 다세대(빌라 등) □ 원룸‧오피스텔 □ / 기타 ( )
	연 락 처	010 -		계 약 형 태	자가 / 전세 / 월세(환산액=보증금+(월세x100)) (전‧월세 대상자 보증금 : )
				설 치 방 법	□ 대면(기사 방문) / □ 비대면(택배 배송)
	우선순위	○ 1순위 : 전‧월세 보증금 2억 5천만원 이하의 여성 1인가구 ○ 2순위 : 안전취약 주거형태에 거주하는 자가 소유 여성 1인가구 ○ 3순위 : 주거침입범죄를 경험한 남성 1인가구 ※ 아파트 거주자는 지원대상에서 제외함
	주 소	서울특별시 은평구
신청물품	원하는 품목을 체크해주세요. (전부 또는 선택 가능)
	스마트초인종(외부) ( )		2. 가정용 CCTV(내부) ( )			3. 창문잠금장치 ( )
확 인 사 항	※ 스마트초인종, 가정용 CCTV : 와이파이(WiFi) 및 어플 필요 ※ 현장 설치 시 주거형태 및 상황에 따라서 설치가 불가능할 수 있습니다. ※ 상기 이미지와 실제 설치물품이 다를 수 있음
	○ 제출서류 (공통) 신청서, 주민등록등본 각 1부. (해당) 임대차계약서 사본(1순위 대상자), 등기사항전부증명서(2순위 대상자), 사건접수증(3순위 대상자) ○ 안심장비 지원사업 선정심사위원회의 선정기준(전‧월세 보증금, 주거형태, 현장실사 등)에 따라 대상자 선정 ○ 원활한 사업 추진 및 발전을 위해 제품 설치 후 만족도 조사 실시(온라인, 모바일)
【1인가구 안심홈세트 신청에 따른 개인정보 제공 동의서】 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 위 업무처리를 위해 상기내용의 개인정보를 수집합니다. (필수 항목 : 성명, 주소, 휴대전화번호) ○ 수집주체 : 은평구청, 은평구 가족센터, 네오브릿지(업체) 【개인정보 수집 목적】 ○ 1인가구 안심홈세트 지원 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
1. 위 기재사실 등에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다. □동의, □미동의 2. 위의 내용 및 별지 사업 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다. □동의, □미동의 3. 본인은 “개인정보의 수집·이용”내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의 4. 본인은 은평구 우선지원기준, 현장실사 등에 따라 최종선정되어 지원에 제한이 있을 수 있음을 확인하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의 5. 사업효과 분석 및 원활한 사업추진을 위해 설치 후 설문조사를 실시할 것을 동의합니다. □동의, □미동의 6. 선정에 따른 방문일정 협의 전화를 두 달간 받지 않은 대상자에게는 지원이 불가할 수 있습니다. □동의, □미동의 7. 본 사업에서 제공하는 모든 물품에 대한 사후관리 및 유지보수 비용에 관한 사항은 은평구청 및 은평구 가족센터에서 책임지지 않습니다. □동의, □미동의
➀ 아래 확약인은 ｢서울시 안심장비 지원사업｣ 사업과 관련하여 지원받은 물품을 금전적 이익을 목적으로 판매하지 않을 것임을 확약합니다. ② ｢서울시 안심장비 지원사업｣은 주거환경이 취약한 1인가구 등의 주거침임 범죄 예방을 위한 사업으로 만약, 지원 받은 물품을 본인이 직접 사용하지 않고 타인에게 재판매하거나 유‧무상으로 양도하는 등 안심장비 지원 목적에 어긋나게 활용할 경우, 지원물품 즉각 회수 또는 해당 지원물품 가액에 상응하는 비용이 징구되는 것에 동의하며 이를 확약합니다. 모두 확인하였습니다. □예 □아니오
위와 같이 1인 가구 안심홈세트를 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 성 명 : (서명) 은평구청, 은평구 가족센터 귀하