센터명	동두천시건강가정·다문화가족지원센터	등록No.

아이돌보미 지원 신청서

이 름							생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소												□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없음
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인) :
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	□	국민기초수급권자			□	차상위 계층			□		저소득층(최저생계비 150% 이하)
	□	6개월 이상 장기실업자			□	여성가장			□		고령자(만 55세 이상)
	□	장애인(등급 : )	□		북한이탈주민			□	결혼이주자				□	해당사항없음
자격증 소지 (해당자만)
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간			활 동 사 항											기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□ 예 □ 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역	□ 동두천 전 지역 가능 □ 기타 ( )
활동가능시간	□ 정기적 [ 요일 시 ~ 시 (총 시간) ] 등 □ 언제든지
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 기타( ) □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
면접 시 제출 서류(해당자) : 주민등록등본 1부/ 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환, 정신건강 포함면접 통과 후 제출) / 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)
본인은 동두천시건강가정·다문화가족지원센터 아이돌보미에 응시하고자 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌보미 자기소개서

성 명		생년월일
직무에 대한 이해 및 지원동기
장점과 단점
주요경력 사항
아이돌보미로서 계획 및 포부

지원자 :                 (인)

아이돌보미 활동 관련 사전 조사

※ 해당되는 항목에 ☑표시해 주시기 바랍니다.

⚫ 차량소지 운전가능자 □         ⚫ 경증장애 해당 □

⚫ 활동 가능한 요일

월	화	수	목	금	토	일	상관없음

⚫ 활동 가능한 시간 (중복선택가능)

06:00~ 10:00	10:00~ 13:00	13:00~ 16:00	16:00~ 20:00	20:00~ 22:00	22:00~ 06:00	상관없음

⚫ 돌봄 가능한 연령 (중복선택가능)

3개월~ 6개월	7개월~ 12개월	13개월~ 24개월	25개월~ 36개월	4세~ 7세	8세~ 10세	11세~ 12세	상관없음

⚫ 컴퓨터와 모바일앱 활용 능력

(매우잘함) 컴퓨터와 모바일앱을 능숙하게 다룰 수 있다.	□
(보통) 간단한 검색과 앱 설치 및 활용을 할 수 있다.	□
(매우못함) 전혀 다룰 수 없다.	□

⚫ 현재 하고 있는 일 (아르바이트 / 사업자 / 고용보험급여 수급(기간) 등 포함)

본인은 위 활동 사전조사를 직접 작성하였으며,

상기 내용이 사실과 다를 경우 채용이 취소될 수 있음을 동의합니다.

년       월       일

성명 :             (서명)

아이돌보미 개인정보 수집⦁이용 동의서

본 센터는 개인정보보호법 등 관련 법상의 개인정보보호 규정을 준수하여 아이돌보미 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 센터는 반드시 필요한 범위 내에서 아이돌보미 개인정보 수집, 이용, 보관하고 이를 제 3자에 제공하는데 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집목적 및 이용목적

1) 수집·이용 목적

∎아이돌보미의 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리, 범죄경력 확인, 결격사유 확인(「아이돌봄 지원법」

제6조),서비스 정보 제공, 서비스 만족도 조사

2) 수집항목

∎성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력

∎가족정보(가족관계, 성명, 생년월일), 계좌번호

∎아이돌보미 활동 이력

∎문화활동, 양성·보수교육 등 촬영 및 촬영 사진

3) 보유·이용기간

∎문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

∎통합업무관리시스템 관리: 준 영구

2. 제3자의 대한 제공 동의서

1) 제공받는 자

여성가족부, 동두천시청, 한국건강가정진흥원, 아이돌보미 교육기관

2) 제공받는 자의 이용목적

∎ 개인 식별 및 대상자 정보(이력)관리, 범죄경력 확인, 결격사유 확인(「아이돌봄 지원법」 제6조),

서비스 정보 제공, 서비스 만족도 조사

3) 제공항목

∎ 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력

∎ 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일), 계좌번호

∎ 아이돌보미 활동 이력

∎ 문화활동, 양성·보수교육 등 촬영 및 촬영 사진

4) 제공받는 자의 보유·이용기간

∎ 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

∎ 통합업무관리시스템 관리: 준 영구

3. 개인정보의 수집·이용에 대한 동의 거부

위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 채용심사 대상에서 제외될

수 있음을 안내드립니다.

▢ 동의 함        ▢ 동의하지 않음

본인은 「개인정보 수집·이용, 제3자 제공 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며,

아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집·이용 하는 것을 확인합니다.

년       월       일

성 명 :            (서명)