센터명	구로구건강가정·다문화가족지원센터	관리 번호
※ 서비스 제공기관 담당자 기재란

이 름			여( ) 남( )				주민등록번호	-			(사진)
연락처	*(휴대폰) *(자택) *(비상연락처) *(이메일) *표시는 필수 작성								최종학력
거 주 지 주 소										□ 양육경험: 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ②차상위 계층 ③저소득층(최저생계비 150%이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급: ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항없음
자격증소지 (해당자만)	보육교사자격증 ( ) 간호사자격증( ) 유치원정교사 자격증( ) 장애아관련 자격증( ) 초등학교 정교사( ) 기타( )
가 족 구 성 원		이름		관계		연령	연락처			기타
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활동경험 이력사항	기 간				활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조 제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일 < 요일 시 ~ 시 등 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□①이용자 가정 □②돌보미 가정 □③육아정보나눔터 □④ 모두 가능
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
서류 : 자기소개서1부/ 주민등록등본 1부/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)/ 개인정보수집·이용 동의서 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 2019 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌봄 신청서

자 기 소 개 서

이   름

생년월일

아이돌보미

지원동기

아이를 돌본 경험과 본인만의 노하우

본인의 성격 장․단점

장점:

단점:

스트레스 관리방법 및 현재 참여하고 있는 사회활동

아이돌보미로서 계획 및 포부

컴퓨터, 스마트폰 활용 능력

(해당하는 란에 ○표)

구분	상	중	하	불가능
인터넷 활용
스마트폰 활용

개인정보 수집ㆍ이용 동의서 (아이돌보미)

1) 수집･이용 목적

(1) 돌보미의 개인식별 및 활동에 따른 이력관리

(2) 아이돌보미 인·적성검사 결과를 포함한 면접심사 참고자료 활용

(3) 최종합격자에 한해서 결격사유조회

2) 수집항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력, 신분증번호

(2) 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 계좌번호

(3) 아이돌봄 활동이력

3) 보유･이용기간

(1) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리

4) 동의거부권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미 활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

2019 년      월      일

성명 :               (서명)

구로구건강가정·다문화가족지원센터장  귀하