실 습 신 청 서

￮ 실습기관: 서천군가족센터

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속		학 과	학과 학년 학기
주 소
전화번호	☎ 집: ☎ 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰 내용

실습부서	서천군가족센터 사례관리, 가족생활, 가족관계, 가족돌봄, 지역공동체, 운영지원, 장난감도서관
실습분야	서천군가족센터 실무실습
실습내용	가족센터에 대한 이해 및 실무
실습기간	2025년 8월 1일 ~ 2025년 8월 29일

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습 신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명)  :                   인

실습지도교수    :                   인

개인정보제공 수집･이용 동의서

[개인정보 수집∙이용에 대한 동의]

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 증명사진, 본적, 주소, 핸드폰번호, 전화번호(자택), Email주소, 학력사항, 자격증, 경력 및 사회복지경험, 자기소개 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 서류전형, 면접전형 등 입사지원 및 채용 관련 정보 제공, 채용 후 범죄경력 조회, 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 범죄경력 조회에 이용: 성명, 증명사진, 주민등록번호 등 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email주소 등 ③ 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용: 출신학교, 취득학점, 자격증, 경력 및 사회복지경험 등 ④ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집된 개인정보의 보유 기간은 관계 법령에 따릅니다.(지원자의 삭제 요청 시 삭제). 센터는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 바로 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 예   □ 아니오

[고유식별정보 처리에 대한 동의]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	채용 및 채용관리(하계실습)
고유식별정보의 보유 및 이용기간	관계법령에 따릅니다.(입사지원자의 삭제 요청 시 바로 삭제)
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 예   □ 아니오

[민감정보 처리에 대한 동의]

수집하는 민감정보 항목	신상정보, 장애정보
민감정보 의 수집 및 이용목적	채용 및 채용관리(하계실습)
민감정보의 보유 및 이용기간	관계법령에 따릅니다.(실습지원자의 삭제 요청 시 바로 삭제)
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 예   □ 아니오

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2025년       월       일

성명 :             (서명)

서천군가족센터장 귀하