「지역특화형 비자 희망이음 ‘외국인 주민 긴급위기 지원’」사업 신청서
신청인	이 름	한글				외국인 등록번호
		영문				성별
	연락처			체류 자격		국가
	건물 유형	□ 단독주택 □ 다세대 및 연립주택 □ 아파트 □ 기타( )		주거 실태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대 □ 무상거주		난방 형태	□ 지역난방 □ 도시가스 □ 가스보일러(LPG) □ 기름보일러 □ 중앙난방 □ 기타( )
	주 소
가족 현황		이름		관계	연령	직업	소득		비고
가구 소득 합산(원)		원

상기와 같이 지역특화형 비자 희망이음사업 ‘외국인 주민 긴급위기 지원’을 신청합니다.

2025.       .       .

신청자 성명:                 (인)