이   력   서

기본사항	성 명 (한 자)						생년월일
	연락처						성 별		남 / 여
	이메일						비상연락처
	현주소
학 력 사 항	재학기간			학교명					전공		비고
경 력 사 항	근무기간			근무처					직책		담당업무
활동사항	활동기간			활동처					활동사항		비고
자 격 · 면 허	취득일		자격증명		취득기관		취득일			자격증명			취득기관
							*운전가능여부- *차량보유여부-
기 타 사 항
위 기재사항은 사실과 다름없습니다. 년 월 일 (인)

*상기 서식은 필요에 따라 추가 작성이 가능합니다.

자  기  소  개  서

성장과정
성 격 · 인 간 관 계
활 동 · 경 력
신 념 · 인 생 관

년    월   일

(인)

<개인정보 수집ㆍ이용 동의서>

1) 수집ㆍ이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공

(2) 건강가정ㆍ다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
결혼이민자정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일, 결혼유형(기혼(초혼)/ 재혼/ 이혼/ 동거(사실혼)/ 사별/ 별거/ 가출/ 무응답/ 기타), 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
제출 서류	해당없음
프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보

3) 보유ㆍ이용 기간

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

4) 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정․다문화가족지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

5) 동의거부 권리

위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정ㆍ다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집ㆍ이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정ㆍ다문화가족지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집ㆍ이용 하는 것에 동의합니다.

2019년     월     일

이름 :                (서명)

아산시건강가정 ․ 다문화가족지원센터 귀하

<개인정보 제3자 제공 동의서>

1) 제공받는자

여성가족부, 지자체, 한국건강가정진흥원, 타 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□예 □아니오

2) 제공받는 자의 이용 목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 건강가정ㆍ다문화가족지원센터 관리

□ 실적관리 및 홍보

□ 관할지역 센터지원

3) 제공항목

공통 정보
신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
결혼이민자정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일, 결혼유형(기혼(초혼)/ 재혼/ 이혼/ 동거(사실혼)/ 사별/ 별거/ 가출/ 무응답/ 기타), 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보

4) 제공받는 자의 보유ㆍ이용 기간

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 가족지원통합시스템 관리 : 준영구(사회복지사업법 제6조의2(사회복지업무의 전자화) 등에 의거)

5) 동의 거부권리

위 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정ㆍ다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 제3자 제공동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정ㆍ다문화가족지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

2019년     월     일

이름 :                (서명)

아산시건강가정 ․ 다문화가족지원센터 귀하