□ 개인정보 수집･이용 동의

○ 수집･이용 목적 : 상담 운영

○ 수집 항목 : 연락처, 주소, 상담신청서 등 상담관련 서류

○ 보유 및 이용 기간 : 상담 진행 기간

○ 동의를 거부할 권리가 있으며 거부 시 (   상담 지원   )이 제한될 수 있음

개인정보 제3자 제공 동의	□ 동의 □ 동의하지 않음

성 명 :                       (서명)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인(보호자)성명 :                      (서명)

관계 :

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않으며 보유 및 이용이간 만료 이후에는 파기합니다.

□ 개인정보 제3자 제공 동의 (고유 식별 정보 있는 경우 예시)

□ 개인정보의 제공

○ 개인정보를 제공받는 자 : 음성군가족센터

○ 제공 목적 : 사회복지 연계

○ 제공 항목 : 주민등록번호

○ 보유 및 이용 기간 : 지원 완료까지

○ 동의를 거부할 권리가 있으며 거부 시 (사회복지 연계 대상자 )에서 제외될 수 있음

개인정보 제3자 제공 동의	□ 동의 □ 동의하지 않음

고유 식별 정보(주민등록번호) 제3자 제공 동의	□ 동의 □ 동의하지 않음

성 명 :                         (서명)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인(보호자)성명 :                        (서명)

관계 :

※ 타 기관에서 상담 등을 의뢰할 때 개인정보제공 관련해서 내담자 동의 받은 후 보관